AVRUPA SOLUNUM HASTALIKLARI KONGRESİNDEN TÜBERKÜLOZ İZLENİMLERİ
 

KONGRE HAKKINDA KISA BİLGİ
15-19 Eylül 2018 tarihleri arasında Fransa’nın Paris kentinde, Avrupa Solunum Derneği (EuropeanRespiratorySociety-ERS) tarafından düzenlenen kongreye 22.000 üzerinde katılımcının kayıt yaptırdığı düzenleme komitesi tarafından duyurulmuştur.
Kongre, Paris’in güneyinde yer alan Porte de Versailles’de Paris ConventionCentre’de düzenlenmişti. 
22.000 katılımcının olduğu bu büyük kongrede herkes, kendi ilgi alanındaki konunun olduğu oturumları programdan inceleyerek saptadı ve ancak bunlara katılabilme şansı bulabildi. Kongreye, ülkemizden ikiyüzün üzerinde hekimin katıldığı konuşulmaktaydı.
PROGRAM
16-17-18 Eylül günleri kongre programı sabah 07:00’de başlayarak 16:45’e kadar sürüyordu. Son gün olan 19 Eylül’de 12:45‘de kongre sonlandı.
Kongre programına baktığımda sözlü sunum ve tartışmalı poster oturumlarının önemli bir oranda yer aldığını gördüm. Bunların yanı sıra sempozyum, uzmanına danış, beceri atölyesi, önemli sıcak konu, zorlu klinik vakalar gibi oturumlar da vardı. Tematik poster sunumları üç gün boyunca 12:50-14:40 arasında poster alanında yapıldı. İçeriklerine göre posterler bir araya getirilmiş ve üç güne dağıtılmıştı.
KONGRE’DE TÜBERKÜLOZ
Kongre programında tüberküloz az oranda yer almaktaydı. Union’un düzenlediği Dünya Akciğer Sağlığı Konferanslarında ana konu tüberküloz olmaktayken,ERS’de tüberküloz oturumları çok daha az sayıdaydı.Tüberküloz, solunum sistemi enfeksiyonlarının altında bir alt başlıktı.
Kongredeki tüberküloz oturumları:
1.    15 Eylül, mezuniyet sonrası kurs: Tüberküloz tedavisinde zorluklar
2.    16 Eylül, tartışmalı poster: TB ve TB dışı mikobakteri tedavisinde zorluklar
3.    17 Eylül, zorlu klinik vakalar: Tüberküloz
4.    17 Eylül, sözlü sunum: Tüberkülozda gelişmeler
5.    17 Eylül, tematik poster: 4 ayrı gruplanmış halde
6.    18 Eylül, tartışmalı poster: İlaca dirençli tüberküloz
7.    18 Eylül, tartışmalı poster: Mevcut uygulamalar ve TB taramasıyla ilgili tutumlar
8.    18 Eylül, tematik poster: 3 ayrı gruplanmış halde
9.    19 Eylül, tartışmalı poster: TB bulaşması ve tarama stratejileri
10.    19 Eylül, önemli sıcak konu: Tüberküloz kontrol ve yönetiminde önemli değişiklikler
Yukarıdaki listeden de görüldüğü gibi; sözlü sunum, tartışmalı poster ve tematik poster şeklinde olan bildiri sunumları dışında gerçekten tüberkülozda yeni gelişmelerin dinlenebileceği, alanında profesyonel kişilerin sunum yaptığı tek oturum son günkü “Tüberküloz kontrol ve yönetiminde önemli değişiklikler” oturumuydu. İlk günkü ücretli olan “Tüberküloz tedavisinde zorluklar” kursuna katılamadığımdan bir bilgimyok.

Aşağıda; sözlü sunum ve tartışmalı poster oturumlarının yapıldığı salonlardan çektiğim bildirilerin başlıkları ve sunanların yer aldığı fotoğraflar var.

 16 Eylül, tartışmalı poster

 17 Eylül, sözlü sunum

 18 Eylül, tartışmalı poster
 
18 Eylül, tartışmalı poster

 19 Eylül, tartışmalı poster

TARTIŞMALI POSTER VE TEMATİK POSTER BİLDİRİLERİNDEN AKTARILACAKLAR:
•    Portekiz’de yapılan 15 bin vakalık retrospektif bir çalışmada, hastanede yatırılarak TB tedavisinin, hem normal hastalarda hem de riskli gruplarda tedavi sonucuna etkisinin olmadığı bulunmuş.
•    Belarus’tan sunulan bir bildiride; ERS ve DSÖ teknik danışmanlığında Global Fon tarafından desteklenen projede, video gözetimli tedavinin yüksek oranda tedaviye uyumu artırdığı bulunmuş. Çalışma kapsamındaki 550 hastada, tedavisi sonuçlanan 314’ünden %96’sının tedavisi başarıyla sonuçlanmış. Üstelik bu hastaların yarısı Rifampisin dirençli, ÇİD veya YİD oldukları halde.
•    Londra’da bir eğitim hastanesinde yapılan az sayıda hastadaki video gözetimli tedavi uygulaması sunumunda benzer şekilde yüksek başarılı bulunmuş, hatta seçilecek populasyonlarda doğrudan gözetimli tedaviden daha yararlı olduğu iddia edilmektedir.
•    Rusya’dan sunulan bir bildiride 2016 yılı itibariyle tüm TB vakaları olarak ÇİD’inyüzbinde 384, YİD’in ise yüzbinde 38 oranında görüldüğü bildirilmekteydi. 1635 ÇİD hastasının aslında 179’unun YİD olduğu bulunmuş, tedavisi sonuçlanan YİD vakalarında tedavi başarısının %30’dan düşük olduğu bulunmuş.
•    İsviçre’de yapılan bir çalışmada yüksek gelişmiş ülkelerdeki göçmenlerin okul merkezli taramalarla taranması ve latent TB enfeksiyonu saptanmasının maliyet –yarar bakımından etkili olduğu bulunmuş.
•    Londra merkezli yapılan bir anket çalışmasında Avrupa’daki 22 ülkenin göçmenlerde yaptığı latent TB enfeksiyonu taramaları ve sonuçlarına göre tedavi yaklaşımları sorgulanmış. TDT ve İGST’nin çoğu Avrupa ülkesinde birlikte kullanıldıkları, Latent TB enfeksiyonu tedavisi olarak sık kullanımdan seyreğe doğru: 6 ay INH, 9 ay INH, 3 ay INH ve RIF, 4 ay RIF ve 12 haftalık doz olarak INH ve rifapentin kullanıldığı bulunmuş. Çoğu ülkede hasta beyanı tedaviye uyum için yeterli görülmekteymiş.
•    Belarus’ta yapılan bir araştırmada 1-16 yaşa arası 498 sağlıklı ve bir risk taşımayan çocukta Mantoux TDT ile latent TB bakılmış. Hastalık öyküsü, akciğer filmleri, gerekenlerin klinik ve bakteriyolojik incelemeleri kaydedilmiş. İncelenen bu çocuklarda hiç TB hastası bulunmamış, ama toplam 228 çocukta (%45,8) latent TB saptanmış. 1-2 yaş grubundakilerde hiç latent TB görülmezken, 7-8 yaş grubundakilerde %40, 9-10 yaş grubundakilerde %72 latent TB saptanması oldukça önemli bir bulguydu.

SÖZLÜ SUNUMLARDAN AKTARILACAKLAR:
•    Dünya Sağlık Örgütü Avrupa Ofisinden DennisFalzon sunumunda; tüberküloz tedavisinde İzoniyazid (H) direncine dikkat çekerek, bu ilaca direnç varlığında DSÖ’nün tedavi önerilerini anlattı. DennisFalzon’u DSÖ çalışmaları amacıyla daha önce ülkemize geldiğinde kendisine eşlik ettiğimden yakından tanıyordum. 2017 yılında DSÖ rehber geliştirme grubunun, multidisipliner bir çerçevede çalışmayla, 33 çalışmadaki yaklaşık 5500 H dirençli hastanın tedavilerinin analiz edildiğini belirtti. DSÖ hastada H direnci varlığında 6 aylık Rifampisin, Etambutol, Pirazinamid ve levofloksasin tedavisini öneri olarak sunmaktaydı.Levofloksasin, hastada rifampisin direnci kesin olarak dışlandıktan sonra kullanılması gerekmekteydi. Florokinolonlarınkontendike olması durumunda altı aylık rifampisin, etambutol ve pirazinamid rejimi de önerileriydi. Streptomisin ya da diğer enjektable ajanlar DSÖ’nün önerileri arasında yoktu.
•    Avrupa Hastalık Korunma ve Kontrol Merkezinden (ECDC) Marieke J. van der Werf sunumunda; izoniyazid mono-resistansının Avrupa’da tedavi sonuçlarını olumsuz etkilediğini söyledi. 2002-2014 yılları arasındaki Avrupa sürveyans sistemi kayıtlarının geriye dönük incelenmesinde; tüm ilaçlara hassas hastalarda %75.8 başarılı tedavi sonucu raporlanmışken, İzoniyazid mono-resistansında bu oran %67.7’e düşmekteydi.
•    Güney Kore’den JuSang Kim yaptığı sunumda; yayma ya da kültür negatifleşmesi geciken tüm ilaçlara hassas akciğer tüberkülozlu hastalarda serum izoniyazid seviyesinin düşüklüğünün (sub-terapötik düzey) tedavi başarısızlığı ile ilgisinin olduğunu bulmuştu.

19 EYLÜL- TÜBERKÜLOZ KONTROL VE YÖNETİMİNDEKİ ÖNEMLİ DEĞİŞİKLİKLER OTURUMU
ERS Kongresinin en önemli tüberküloz oturumuydu ve bana göre konuşmacıların kimlikleri ve konuları itibariyle beklenti oluşturuyordu.

      
      

•    İlk konuşmacı İtalya’dan DanielaMarioCrillo, “Genetik testler, standart ilaç duyarlılık testlerinin yerini ne zaman alacak?” başlıklı sunum yaptı. Laboratuvarlar üzerine çalışan bu hekim, DSÖ ile işbirliği içinde ülkemize defalarca geldiği için biliyoruz. Genetik testler ve özellikleriyle ilgili detaylı bilgiler sunduktan sonra konuşmanın başlığındaki sorunun cevabını şu şekilde verdi. Tüm gen analizinin çoğu yer için ulaşılabilir olması, maliyetlerinin düşürülmesi, hızlı yapılması ve veri analizi için kapasite geliştirilmesi, standart analiz ve raporlamanın sağlanması ve kültürden bağımsız testlere geçilmesiyle standart ilaç duyarlılık testlerinin yerini alabilecektir.
•    İkinci konuşmacı olan ECDC’denMarieke J. van der Werf sunumunda 2017 yılında güncellenen Avrupa Birliği Tüberküloz Bakım Standartlarını anlattı. 2012 yılında Avrupa Birliği ve Avrupa Ekonomik Alanı ülkeleri (EU/EEA) için yayınlanan bu standartların zaman içinde güncelleme ihtiyacı duyulmuş. ERS ve ECDC bu çalışmayı birlikte işbirliği içinde yürütmüş. Toplam 21 standarttan oluşan bu güncellemede; tanıda en önemli değişiklik olarak hızlı moleküler testlere yer verilmesi, tedavide hastanın bakteriyolojik durumu ve duyarlılığına göre etkili tedavi rejiminin başlanması, tedaviye uyumun hasta odaklı planlanması, HIV-TB birlikteliğinde yapılacaklar, risk gruplarının taranması ve latent TB tedavisi, enfeksiyon kontrolünün sağlanması gibi başlıklar vardı. 24 resmi Avrupa Birliği ülkeleri dillerine de çevrilmiş olarak yayınlanmaktaydı. Bu güncellemenin web adresi:https://www.ecdc.europa.eu/sites/portal/files/documents/ESTC-leaflet-September-2018.pdf
•    Üçüncü konuşmada tekrar kürsüye gelenİtalya’dan DanielaMarioCrillo, tüberküloz için riskli olan topluluklarda erken tanı ve tedavi amacıyla halen uygulanmakta olan E-DETECT Projesiyle ilgili bilgiler sundu. İngiltere, Hollanda, İsveç, İtalya, Romanya ve Bulgaristan’dan çeşitli hastane, üniversite, kurum ve kuruluşların oluşturduğu bir konsorsiyum tarafından bu proje başlanmış ve yürütülüyordu.Projenin finansmanı Avrupa Birliği sağlık fonları tarafından sağlanıyormuş. Çeşitli aşamaları olan bu projede amaç; TB için yüksek risk oluşturan grupların dijital röntgen ve balgam incelemesi için geneXpert donanımı olan tırlarla taranması, latent TB enfesiyonuna TDT ve İGST ile bakılmasıydı. İtalya’daki göçmen ve mültecilerin taranmasıyla başlanan çalışma, Avrupa Birliğinin yüksek TB yükü olan iki ülkesi Romanya ve Bulgaristan’da devam etmekteymiş.Bu ülkelerde hedeflenen riskli gruplar: cezaevlerinde kalanlar, evsizler, çingene grupları ve uygunsuz ilaç kullanımı olanlarmış.
•    Son konuşmacı olarak kürsüye Lonra’danGraham H. Bothamly geldi. Konuşmasının başlığı: “İGST pozitif olanlardan hangilerinin TB geçireceğini saptayabilir miyiz?” Oldukça çarpıcı bir soru başlığı ile başlayan konuşmasında oldukça teknik düzeyde tarama yöntemleri, basilin yapısı, daha önce yapılmış pek çok çalışma ve meta-analizlerin değerlendirilmesi ile ilgili bilgiler sundu. Sonuç olarak henüz böyle bir tespitin mümkün olamayacağını, hücre yüzeyi işaretleyicileri ve bağışıklık hücresi fonksiyonlarıyla ilgili bulunması ve öğrenilmesi gereken çok şey olduğunu söyledi.
SONUÇ
ERS Kongresi çok büyük bir katılıma sahip olmakla birlikte, göğüs hastalıkları uzmanlarının günlük pratikleri ve ilgi duyulan alanları içinde tüberküloz önemli bir yere sahip değildi. Zaten ERS’nin temelini oluşturan gelişmiş Avrupa ülkelerinde tüberküloz insidansı çok düşük seviyelerde olduğundan tüberkülozla ilgilenen uzman sayısının da az olduğunu düşünüyorum. Oturumlara katılanlar ve bildirileri olanlar da ya TB insidansı yüksek olan ülkelerin hekimleri ya da gelişmiş ülkelerde olup da TB konusunda araştırmalar yapan kişilerdi.
ERS’nin kongre esnasında satış yaptığı rehber ve kitaplar birbirine yakın sayfa sayısına sahip olmakla birlikte en düşük fiyata satılan Tüberküloz kitabıydı.Diğer tüm kitaplar ERS üyelerine 30-45 Euro arasında bir fiyata satılırken, sadece TB kitabının fiyatı 20 Euroydu. Bu da ilgi azlığının bir göstergesi olsa gerek!!
 

Katıldığım bu kongrede 18 Eylül tarihinde, ben de bir tartışmalı poster sundum. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü Tüberküloz Dairesi Başkanlığı istatistikleri temel alınarak yapılan araştırmada ülkemizde son yıllarda giderek artan yabancı ülke doğumlu tüberküloz hastalarına ait verileri sundum. Bu yabancıların önemli bir kısmını Suriye doğumlu olanlar oluşturmakla birlikte diğer komşu ülkelerden gelenlerle, sadece tedavi amaçlı gelen TB hastalarının sayılarının artması dikkat çekiciydi.

Hazırlayıp sunduğumuz poster hemen aşağıdadır. 

 

******
Bu çalışmamızda paylaşılan verilerin temelini oluşturan TB hastalarının yönetimini sağlayan verem savaş dispanseri çalışanlarına, bu verileri toplayıp işleyerek ilgililere sunan S.B. Tüberküloz Dairesi Başkanlığına ve bilimsel etkinliklere katılım destek kapsamında kongreye katılmamı destekleyen İstanbul Verem Savaşı Derneğine teşekkürlerimle…

Dr. Suha ÖZKAN
25.09.2018